Amyloïdose cardiologie
Dik Schipper heeft erfelijke ATTR amyloïdose
De zoektocht van Dik Schipper is na 6 jaar tot een einde gekomen. Al die tijd werd hij heen en weer geslingerd tussen verschillende medisch specialismen. Telkens met een andere diagnose als resultaat. Ondertussen had zijn échte ziekte vrij spel. Door ongehinderde progressie van erfelijke ATTR amyloïdose verslechterde zijn toestand met de dag.
“Uiteindelijk durfde ik niet meer te hopen dat het ooit nog normaal zou worden”, vertelt Dik. Van neuroloog tot reumatoloog, cardioloog en uroloog: hij heeft ze allemaal bezocht de afgelopen jaren. In de hoop te ontdekken wat hem daadwerkelijk mankeerde.
Eerst zou het reuma zijn, vervolgens werd aan polyneuropathie gedacht, en daarna was het opeens lymfeklierkanker. Maar niemand dacht aan erfelijke ATTR amyloïdose. Totdat hij met hypertrofie van het myocard werd opgenomen in Amsterdam UMC (AMC).
Hieronder leest u het verhaal van Dik, aangevuld met een aantal tips om ATTR amyloïdose zo vroeg mogelijk te kunnen herkennen.
Diks erfelijke ATTR amyloïdose begon met polyneuropathie
Dik krijgt thee van zijn echtgenote Anita. De thee is in een glas met een dubbele wand geschonken. Zodat Dik zijn handen niet brandt.
“Dat vind ik het ergste”, vertelt hij met licht overslaande stem. “Mijn handen doen niet meer wat ik wil. Ze tintelen continu en ik voel er niet goed mee. Ik was altijd gek op modelbouw. Maar dat gaat niet meer.”
Dik blikt terug en vertelt met welke polyneuropathische klachten de ziekte begon. “Ik voelde allereerst tintelingen in mijn benen tijdens het sporten en een slaperig gevoel tijdens het lopen.”
Daarna breidden de tintelingen zich uit naar zijn handen en trad daar krachtverlies op: “Tijdens een potje tennis vloog mijn racket uit mijn hand nadat ik sloeg, rechtstreeks achter de bal aan. En soms bleven mijn benen staan als ik wilde rennen. Ook viel het me op dat ik moeilijker lange afstanden kon lopen.”
Diks klachtenpatroon is vergelijkbaar met de gemiddelde patiënt met ATTR amyloïdose waarbij sprake is van neurologische betrokkenheid (ATTR-PN). Het belangrijkste klinische kenmerk van ATTR-PN is sensomotorische neuropathie. Preciezer geformuleerd: de neuropathie is progressief, distaal naar proximaal, lengteafhankelijk en axonaal. Eventueel in combinatie met een typische autonome neuropathie.1
‘Eerst kreeg ik tintelingen in mijn benen tijdens het sporten.’
De polyneuropathische klachten beginnen vaak in de zenuwuiteinden van de voeten. Later breiden de symptomen zich uit naar de benen, handen en armen. Wanneer dat precies tot neurologische uitval zal leiden, is onvoorspelbaar.2 Bij Dik gebeurde dat op de tennisbaan. Vanaf dat moment ging zijn lichaam snel achteruit.
Hij kreeg steeds meer symptomen: urineretentie, dysfagie, duizeligheid, oververmoeidheid, ernstige diarree en gewichtsverlies.
“Ik moest uiteindelijk zelfs aan de sondevoeding.” Onbegrepen polyneuropathie, waar Dik aanvankelijk last van had, is, vooral in combinatie met de hierboven genoemde autonome symptomen, een aanwijzing voor amyloïdose.
Andere belangrijke symptomen zijn: orthostatische hypotensie, incontinentie, erectiestoornissen en hartfalen.3 Maar dat zijn ze niet allemaal. Wilt u een overzicht hebben van alle mogelijke klachten? Bekijk het schema met de meest belangrijke symptomen van ATTR-PN.
Meerdere verkeerde diagnoses en onjuiste behandelingen
Van neuroloog tot cardioloog, reumatoloog en internist. Van orthopedisch chirurg tot podotherapeut, revalidatiearts en uroloog. Dik heeft ze allemaal gezien.
Hij kreeg elke keer weer een andere diagnose, zoals: polyneuropathie, hypertrofie van het myocard, reumatoïde artritis, oesofagitis, pneumonie, carpaletunnel-syndroom, een metabole ziekte en lymfoom. En voor elke diagnose kreeg hij ook een ‘bijpassende’ behandeling.
Dik kijkt mistroostig naar het glas in zijn handen. “Achteraf hadden we misschien eerder op tafel moeten slaan.”
Een jaar geleden had hij het gevoel alsof zijn lichaam als een kaartenhuis in elkaar zakte. “Ik kreeg voortdurend nieuwe klachten en mijn lichaam werd zwakker en zwakker.” Maar hij bleef fulltime doorwerken, vult zijn vrouw Anita aan. “Dan kwam hij ’s middags thuis en lag hij voor pampus op de bank.”
Net voordat het echtpaar op vakantie ging, vroegen ze de huisarts om een second opinion. Die diagnosticeerde hem met een pneumonie en schreef daarom een antibioticakuur voor. “Dat hielp niet. Integendeel.”
“Ik kreeg voortdurend nieuwe klachten en mijn lichaam werd zwakker en zwakker.”
Dik viel flauw onder de douche en werd met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Daar dachten ze eerst aan een longembolie. Maar zijn longen functioneerden goed. In tegenstelling tot zijn hart. “Ik bleek cardiomyopathie te hebben.”
Tot nu toe hebben we Diks ziekte voornamelijk vanuit een neurologisch perspectief benaderd. Want dat was hoe de ziekte zich in eerste instantie openbaarde: met polyneuropathie. Inmiddels zijn we beland in het stadium van ATTR amyloïdose waarin cardiale betrokkenheid op de voorgrond treedt (ATTR-CM), vanwege de infiltratie van amyloïdfibrillen in het hart.
Er wordt grofweg onderscheid gemaakt tussen patiënten met ATTR met polyneuropathische betrokkenheid en ATTR met cardiale betrokkenheid.5 Voor de duidelijkheid: het zijn niet twee verschillende aandoeningen, maar andere uitingen van dezelfde ziekte.
Onbegrepen cardiomyopathie en CTS: ‘in het AMC gingen de alarmbellen af’
ATTR amyloïdose is een progressieve systemische ziekte, en de klachten hoeven zich niet te beperken tot het hart en het zenuwstelsel. De amyloïdfibrillen kunnen in diverse organen en weefsels neerslaan waardoor het klachtenpatroon per patiënt zal verschillen.
Terug naar Dik. Hij werd in het AMC behandeld voor de cardiomyopathie. Totdat ze erachter kwamen dat hij in het verleden carpaletunnel-syndroom (CTS) had doorgemaakt.
In Diks geval waren zijn hartklachten, in combinatie met een voorgeschiedenis van carpaletunnel-syndroom, de aanleiding tot een verdenking van amyloïdose.
Hoe u de amyloïdosepatiënt sneller in beeld krijgt
Waarom is het belangrijk om deze ziekte zo vroeg mogelijk op te sporen? Dat geeft u en uw collega’s de kans om een passende, multidisciplinaire behandeling in te zetten. Een behandeling die de ziekte idealiter stabiliseert en de progressie ervan vertraagt.4
Of u nou neuroloog, pijnspecialist, cardioloog, internist of oogarts bent. Vanuit het specialisme dat u beoefent, kunt u bijdragen aan een snellere diagnose van deze patiënten met onbegrepen klachten.4
In deze context benadrukken we de rol van de cardioloog. Omdat die een belangrijke rol speelde in Diks zoektocht naar een diagnose. Dik werd per slot van rekening opgenomen in het ziekenhuis met cardiomyopathie.
Stel, een patiënt heeft een verdikt myocard en lijdt aan hartfalen. Maar, wat is de exacte oorzaak? Een doorgemaakt carpaletunnel-syndroom kan in de richting wijzen van (erfelijke) ATTR amyloïdose.
Een vergelijkbare aanwijzing voor de aanwezigheid van amyloïdose is wervelkanaalstenose. Nog een aanwijzing is onbegrepen polyneuropathie met autonome disfunctie dat zich bijvoorbeeld uit in orthostatische hypotensie. De polyneuropathie kan ook aanwezig zijn zonder autonome disfunctie.6,7
Daarnaast kunt u ATTR-CM herkennen met behulp van niet-invasieve beeldvorming. Zoals een echo en ECG.8
Een aanwijzing op een ECG is een laag of normaal QRS-voltage, ondanks hypertrofie van de linkerventrikelwand. Met andere woorden, de voltage:massaverhouding is afwijkend.9
Op een echo ziet u niet alleen linkerventrikelhypertrofie, maar ook een longitudinale strain die verminderd is in het basis- en middenwandsgebied. Terwijl de strain in de apex vaak wordt gespaard of behouden blijft.8,9,10
De bovenstaande diagnostiek, gevolgd door bepalingen van vrije lichte ketens en skeletscintigrafie, kan u helpen. Wellicht is er sprake van een verhoogde traceropname in het hart.4
Op deze pagina gaat het over erfelijke ATTR (hATTR). Dus we hebben een onmisbaar onderdeel van de diagnostiek nog niet benoemd: erfelijkheidsonderzoek. Alleen met de resultaten van een genetisch onderzoek kunt u, ongeacht uw medisch specialisme, ontdekken of u te maken heeft met hATTR.4
De definitieve diagnose
Na diagnostisch onderzoek, waaronder een biopsie en genetische test, werd Dik vanuit het AMC doorverwezen naar het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Daar kreeg hij de definitieve diagnose: erfelijke ATTR amyloïdose (hATTR).
“Je weet het eigenlijk al, maar dan krijg je de boodschap en is het opeens echt. Amyloïdose is bovendien geen griep. Het is een bijzondere, ingrijpende en voortschrijdende ziekte’’, zegt Dik over dat moment. “Het voelde dubbel”, vult echtgenote Anita aan. “Je krijgt een nare boodschap, maar aan de andere kant voel je opluchting omdat je eindelijk weet wat er aan de hand is.”
Het schuldgevoel dat een erfelijke ziekte veroorzaakt
Lange tijd voelde Dik zich schuldig tegenover zijn kinderen. “Dat ik het heb oké… Maar het besef dat je het doorgeeft aan je kinderen is waardeloos.”
Zijn vrouw knikt zachtjes. “Onze kinderen vinden het ook lastig. Ze vinden het verdrietig voor Dik en zij zien natuurlijk ook wat hij allemaal niet meer kan. Ik heb tegen mijn oudste gezegd: ‘Vergelijk jezelf niet met hem. Met genetisch testen kun jij er vroeg bij zijn, nog voordat je symptomen krijgt’.”
De ziekte is bij Dik pas in een laat stadium ontdekt. Daarom heeft hij geen baat meer bij reguliere, beschikbare behandelingen. Maar hij krijgt wel een experimentele behandeling, omdat hij deelneemt aan klinisch onderzoek dat het Expertisecentrum Amyloïdose uitvoert. Dik: “Ik voel me fitter en heb het idee dat lopen beter gaat.”
Nu begint langzaamaan het moment te komen waarop zijn diagnose een beetje went.
“We deden alles al samen. Nu helemaal”, vertelt Anita. “Wat hij niet kan, vul ik aan. Als we ergens koffiedrinken, heb ik zijn suikerzakje al opengescheurd voordat ik het zelf besef.”
Lange tijd probeerde Dik te blijven werken. Hoewel zijn werkgever zorgde voor een aangepaste werkplek en hij met plezier naar zijn werk bleef gaan, moest hij zich er uiteindelijk bij neerleggen dat werken niet meer ging. “Werken zoals ik dat wilde, kostte mij heel veel energie. En die energie kan ik momenteel beter voor iets anders gebruiken.”
Confronterend contact met lotgenoten
Dik en Anita hebben veel gehad aan contact met lotgenoten. Lotgenoten die ze ontmoetten via de patiëntenvereniging SAN (Stichting Amyloïdose Nederland).
“In het begin was het confronterend”, vertelt Dik. “Ik zag bijvoorbeeld een man met een infuus in zijn arm, op zijn laptopje werken. Of ik zag vanuit mijn scootmobiel een man voorbij lopen alsof er niets aan de hand was.”
Op zo’n lotgenotenbijeenkomst zag Dik mensen dingen doen die hij niet meer kon. En zij zagen hem, en ze schrokken. Omdat ze in de toekomst konden kijken en zagen wat hen te wachten stond.”
‘Hopelijk werkt de proefbehandeling die ik krijg’
Zonder behandeling heeft Dik een levensverwachting van 10 tot 15 jaar
Dik gaat af en toe een klein stapje vooruit. En soms een paar achteruit. “Ik kan wel eens jaloers zijn op een man van 80 jaar die normaal langsloopt, terwijl ik achter zo’n rollator sta.”
Toch zijn het uitgerekend de hulpmiddelen zoals een scootmobiel, rollator en traplift die hem vooruithelpen. “Ik heb meer bewegingsvrijheid en we gaan er weer lekker op uit. Ik op mijn scootmobiel en Anita op de fiets.”
Dik vertelt dat hij zonder behandeling nog 10 tot 15 jaar te leven heeft. “Hopelijk werkt de proefbehandeling die ik krijg, zodat ik langer kan leven en we er samen nog een mooie tijd van kunnen maken.”
Verdenkt u een patiënt van amyloïdose? Onderneem actie
Bent u op zoek naar de oorzaak van hartfalen bij uw patiënt? Of heeft u het vermoeden dat er sprake is van ATTR-CM? Benut het diagnostisch algoritme voor de aanbevolen route richting een definitieve diagnose.
Het algoritme start op het moment dat de symptomen, ECG, echo, MRI en biomarkers wijzen op amyloïdose. Bovendien is het algoritme aangevuld met een overzicht van de belangrijkste symptomen van ATTR-CM.
Uiteindelijk zal de behandelingskeuze afhankelijk zijn van het type amyloïdose. Voor meer informatie daarover gaat u naar de website van het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Of u kunt direct contact opnemen met dit expertisecentrum of dat van het UMC Utrecht.
Bronnen
1. Zeldenrust S ATTR: Diagnosis, Prognosis, and Treatment. Amyloidosis. Contemporary Hematology. 2010:191-204.
2. Richtlijn Polyneuropathie 2020. Federatie Medische specialisten https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyneuropathie/alarmsymptomen_bij_polyneuropathie.html
3. Adams D, Ando Y, Beirão JM et al. Expert Consensus Recommendations to improve Diagnosis of ATTR amyloidosis with polyneuropathy. J Neurol 2020; doi: 10.1007/s00415-019-09688-0
4. Richtlijn diagnostiek en behandeling van erfelijke ATTR amyloïdose GRaCE. https://www.amyloid.nl/wp-content/uploads/2019/12/Richtlijn-ATTRm-amyloidose-versie-3.pdf
5. Adams D. et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2016, 29 (suppl 1):S14 - S26.
6. Mohammed S, et al. Left ventricular amyloid deposition in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2014;2(2):113-122
7. Siddiqi O, et al. Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:10-21
8. Narotsky D, et al. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10
9. Oerlemans, M, et al. Cardiac amyloidosis: the need for early diagnosis. Neth Heart J. 2019;27, 525–536
10. Cyrille N, et al. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093
