Amyloïdose cardiologie
‘Steeds beter voorspellen of mensen ziek worden’
Klinisch geneticus Paul van der Zwaag praat regelmatig met mensen over de voor- en nadelen van DNA-onderzoek om te ontdekken of ze drager zijn van een aanleg voor erfelijke amyloïdose. ’’Medisch gezien is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium te ontdekken. Zodat je vroegtijdig kunt behandelen. Soms start een behandeling al voordat iemand klachten heeft, zodat je het ziekteproces zoveel mogelijk kunt afremmen.’’
De klinisch geneticus van het UMCG Expertisecentrum voor Amyloïdose kwam tijdens zijn promotieonderzoek in de cardiogenetica in aanraking met amyloïdose. ’’Het is enorm boeiend hoe erfelijkheid werkt. Je ziet relatief weinig patiënten, maar als je ze spreekt gaat het over wezenlijke onderwerpen. Vaak blijft het niet bij één patiënt. Er gaat een hele familie achter schuil, die baat heeft bij onderzoek en het opsporen van een erfelijke aandoening.’’
Interessant aan amyloïdose vindt hij dat het een zeldzame aandoening is die vaak pas in de loop van het leven tot uiting komt. ’’Meestal hebben mensen allang kinderen als ze de diagnose krijgen. Dat maakt de vraag of ze hun erfelijke aandoening hebben doorgegeven aan hun kinderen belangrijk.’’
‘Familieleden kunnen ook worden getest als ze nog geen klachten hebben’
Patiënten met amyloïdose komen bij de polikliniek klinische genetica terecht na verwijzing van hun cardioloog, neuroloog of andere medisch specialist, met de vraag of de diagnose (ATTR) amyloïdose kan worden bevestigd en of deze erfelijk is. ’’Vaak is de diagnose al gesteld. Maar soms zien we patiënten met onbegrepen cardiomyopathie of polyneuropathie waarbij amyloïdose enkel wordt vermoed.’’
Ook ziet Paul van der Zwaag met regelmaat gezonde familieleden. ’’Als een erfelijke aanleg is vastgesteld kunnen familieleden hierop getest worden. Ook wanneer zij nog geen klachten hebben.’’
Webconsults
De klinisch geneticus legt uit hoe het DNA-onderzoek bij patiënten verloopt. ’’Eerst sturen wij informatie over erfelijkheidsonderzoek en een formulier waarin mensen gegevens over hun familie kunnen invullen. Zodat we een stamboom kunnen maken en nagaan welke familieleden eventueel zijn aangedaan.’’ Vervolgens spreekt Paul patiënten op de polikliniek of digitaal. ’’Daarnaast hebben wij buitenpoli’s: spreekuren in ziekenhuizen van Deventer tot Sneek. Met de webconsults erbij kunnen we het hele land bedienen.’’
Tijdens het consult bespreekt Paul hoe het DNA-onderzoek verloopt. Als mensen aan het einde van het consult besluiten dat ze DNA-onderzoek willen, wordt er bloed afgenomen. ’’Dat kan ook worden gedaan bij een priklab in de buurt wanneer een webconsult heeft plaatsgevonden.’’
De DNA-analyse is complex en de uitslag laat meestal één tot twee maanden op zich wachten. ’’Bij amyloïdose testen we een panel van twaalf genen die allemaal verantwoordelijk kunnen zijn voor erfelijke amyloïdose. Wij zoeken breed in al die genen of daar een verklaring voor amyloïdose te vinden is.’’
Als de uitslag bekend is, worden patiënten hierover geïnformeerd. Ze krijgen een brief met de uitslag waarin de betekenis voor henzelf en de familieleden beschreven staat. ’’Een kopie van de brief gaat naar de medisch specialist en de huisarts.’’
Meer informatie over erfelijkheidsonderzoek vindt u hier
Als sprake is van erfelijke amyloïdose bespreekt de klinisch geneticus vervolgens met de patiënt wat de diagnose voor gevolgen kan hebben. ’’Vaak hebben mensen al veel informatie gekregen van de medisch specialist. Maar we bespreken ook wat de diagnose voor hun familie kan betekenen. Het vinden van een familiare aanleg is vaak het startpunt voor familieonderzoek.’’
ATTR amyloïdose erft autosomaal dominant over. ’’Dat wil zeggen dat je kinderen, broers en zussen vijftig procent kans hebben op dragerschap.’’ Deze wetenschap kan de nodige schuldgevoelens opwekken bij mensen. ’’Zeker zolang ouders niet weten of hun kinderen drager zijn.’’
Meer informatie over ATTR amyloïdose vindt u hier
Familiebrief
De patiënt ontvangt een familiebrief die hij aan familieleden kan geven of sturen. In de familiebrief staat beknopte informatie over amyloïdose en de gevonden erfelijke aanleg. Familieleden krijgen uitleg over de mogelijk tot een voorlichtend gesprek over DNA-onderzoek bij de polikliniek klinisch genetica. Erfelijkheidsonderzoek wordt vergoed door de zorgverzekeraar en de huisarts kan hiervoor verwijzen naar de klinisch geneticus. Lees hier meer over de afdeling klinische genetica van het UMCG.
Enkele weken na de uitslag belt Paul patiënten om te vragen hoe het gaat. Soms is het voor patiënten lastig om familieleden te informeren, vertelt hij. In dat geval kan de klinisch geneticus hierbij helpen. ’’Als wij adresgegevens krijgen kunnen wij familieleden, eventueel geanonimiseerd, informeren over wat bij hen in de familie gevonden is.’’
‘Familieleden zijn vaak jongere mensen zonder klachten. Zij komen omdat zij weer bezorgd zijn over hun kinderen.’
Familieleden reageren wisselend op de familiebrief. ’’Sommige mensen zijn blij dat ze de informatie krijgen en willen zich zo snel mogelijk laten testen. Terwijl anderen niets willen weten. Ik informeer mensen over de voor- en nadelen van DNA-onderzoek en vind het vooral belangrijk dat ze een weloverwogen keuze maken.’’
De gesprekken die Paul met familieleden heeft over de mogelijkheid voor erfelijkheidsonderzoek verlopen vaak anders dan de gesprekken met patiënten. ’’Familieleden zijn vaak jongere mensen zonder klachten. Zij komen omdat zij weer bezorgd zijn over hun kinderen. En ze hebben praktische vragen. Zoals of ze nog wel een hypotheek kunnen krijgen als ze drager zijn.’’
Angst: ‘Je krijgt geen hypotheek als drager’
De angst dat je geen hypotheek, levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering krijgt als drager zorgt er soms voor dat mensen afzien van DNA-onderzoek. ’’Veel hypotheekverstrekkers vragen om een levensverzekering. En je kunt soms problemen krijgen bij de aanvraag. Maar het is in de meeste gevallen gewoon mogelijk om een hypotheek te krijgen’’. De klinisch geneticus legt uit dat er vragengrenzen bestaan, onder deze grenzen mag een verzekeraar niet vragen naar erfelijke ziektes in de familie of uitslagen van DNA-onderzoek. Op erfelijkheid.nl staat een brochure over erfelijkheid en verzekeringen.
DNA-onderzoek bij gezonde familieleden verloopt sneller. ’’Die uitslag heb je vaak al tussen twee tot vier weken, omdat je precies weet naar welke verandering in het erfelijk materiaal je moet zoeken.’’
De polikliniek klinische genetica informeert familieleden en hun huisarts over de uitslag. Als mensen horen dat ze drager zijn, kan dat volgens Paul van der Zwaag leiden tot een nieuwe onzekerheid. Namelijk wat dit op de lange termijn betekent. ’’Krijg je als drager ooit klachten, op welke leeftijd en in welke ernst? Dat is helaas nog niet te voorspellen.’’
‘Krijg je als drager ooit klachten, op welke leeftijd en in welke ernst? Dat is niet te voorspellen.’
Als mensen weten dat ze drager zijn van de aanleg die amyloïdose veroorzaakt, heeft dit wel als voordeel dat zij verwezen kunnen worden naar het expertisecentrum amyloïdose. ’’Zodat daar kan worden onderzocht of mensen al ziek zijn. Of dat er, ook wanneer er later klachten optreden, vroegtijdig met een behandeling kan worden gestart.’’
Embryoselectie
Als een drager een kinderwens heeft, kan de afdeling klinische genetica daar ook een rol bij spelen. ’’Je kunt een ‘pre-implantatie genetische test’ (PGT) inzetten.’’ Daarbij wordt IVF toegepast en wordt er bij embryo’s in een zeer vroeg stadium getest of ze aanleg hebben voor amyloïdose. Van der Zwaag waarschuwt dat dit mensen met een kinderwens kan helpen, maar dat de techniek technisch ingewikkeld is. ’’Er zitten haken en ogen aan. Vaak betreft het mensen die geen IVF nodig hebben voor het uitvoeren van hun kinderwens, maar daartoe overgaan vanwege deze erfelijkheidsvraag.’’
Paul van der Zwaag werkte onlangs mee aan een podcast over het belang van genetisch testen, nu en in de toekomst. Hij denkt dat in de toekomst steeds vaker gebruik wordt gemaakt van DNA-onderzoek. ’’Zeker in preventieve setting. Dus wanneer je iets kunt doen door screening of door vroegtijdige behandeling. Het ligt anders bij aandoeningen waarbij we nog niet zoveel kunnen doen. Dan levert testen vooral kennis op waarop mensen hun leven kunnen aanpassen.’’
‘Je verzamelt data over mensen voordat ze ziek worden’
Hij denkt dat het doen van steeds meer DNA-onderzoek bij familieleden leidt tot verbetering van de (amyloïdose)zorg. ’’Je volgt steeds meer gezonde familieleden. Daardoor vergaar je informatie over het presymptomatische traject. ’’Door dat te analyseren krijg je aanwijzingen over subtiele afwijkingen op bijvoorbeeld een scan of biomarkers in het bloed. Zo krijg je meer duidelijkheid welke dragers klachten ontwikkelen en in welke mate en op welke leeftijd.’’
Hij ziet dit als een vorm van ‘personalised healthcare’. ’’Als je beter kunt voorspellen of én wanneer mensen ziek worden, hoef je dragers niet allemaal even vaak te zien. Mensen waarvan je verwacht dat ze eerder ziek gaan worden laat je vaker komen. Terwijl je anderen kunt zeggen ‘we slaan twee jaar over’. Op die manier verlicht je mogelijk de druk op de dragers. Zij hoeven zich minder zorgen over hun toekomst te maken. En tegelijkertijd verlicht je de druk op de zorg.’’
