Sorry, you need to enable JavaScript to visit this website.
Overslaan en naar de inhoud gaan
Like Dislike

Amyloïdose cardiologie

Cardiale betrokkenheid bij amyloïdose

Als amyloïdfibrillen het hart infiltreren

Epidemiologie | Educatie | Klinische presentatie | Diagnose | Differentiaaldiagnose | Behandeling

Een patiënt met cardiale amyloïdose heeft een hart waarvan de extracellulaire ruimte van het myocard is geïnfiltreerd door amyloïdfibrillen. Het gevolg? Cardiomyopathie met ernstige klachten en een sombere prognose. De meeste patiënten hebben niet lang meer te leven en overlijden door hartfalen of plotse hartdood.1 Een vroege diagnose kan dat veranderen.2

Gissen geblazen: de epidemiologie van cardiale amyloïdose

De epidemiologie van amyloïdose in kaart brengen is een uitdaging. Waarom is dat zo? Dat heeft onder andere met onderdiagnose te maken. Amyloïdosepatiënten presenteren zich vaak met uiteenlopende, aspecifieke symptomen. Daarom wordt het ontstaan van deze symptomen nogal eens aan een andere aandoening toegeschreven.

Zo kan een patiënt gediagnosticeerd zijn met (onbegrepen) hartfalen. Terwijl diegene eigenlijk amyloïdose met cardiale betrokkenheid heeft. Door zulke gemiste diagnoses bestaat het risico dat de cijfers onderschatten hoe vaak de ziekte voorkomt.

Bovendien komt cardiale betrokkenheid vaker voor bij de ene vorm van amyloïdose dan bij de andere. Ook dat maakt het berekenen van eenduidige epidemiologische parameters lastig.

Toch zijn er cijfers beschikbaar. AL amyloïdose is de vorm die wereldwijd het meest voorkomt en in Nederland een incidentie heeft van ongeveer 10 patiënten per miljoen inwoners per jaar. Tot wel 80% van hen presenteert zich met cardiale uitingen van de ziekte.3

De incidentie van ATTR amyloïdose wordt geschat op 2 patiënten per miljoen inwoners per jaar.

De incidentie van ATTR amyloïdose wordt geschat op 2 patiënten per miljoen inwoners per jaar. Het is niet duidelijk hoeveel van hen cardiale symptomen ontwikkelt.

Op basis van de bovenstaande gegevens kunnen we stellen dat amyloïdose een zeer zeldzame aandoening is. Maar zodra we die ziekte in het licht van hartfalen bekijken, wordt duidelijk dat amyloïdose een niet te onderschatten rol speelt binnen de cardiologie.

Schattingen geven aan dat 10 tot 20% van hartfalenpatiënten amyloïdose kan hebben. González-López et al. (2015) rapporteerden bijvoorbeeld dat ATTR amyloïdose een prevalentie heeft van 13% in een patiëntcohort met diastolisch hartfalen.4
 

Intermezzo: een animatie, talkshow en geaccrediteerde nascholing

 Hierboven las u al dat een vroege diagnose van cardiale amyloïdose belangrijk is. In de onderstaande animatie wordt gedetailleerd uitgelegd waarom die snelle diagnose cruciaal is. De nadruk ligt op het type ATTR met cardiale betrokkenheid (ATTR-CM).

Heeft u 2 minuten en 45 seconden over?

Na deze animatie, waarin de weg naar de diagnose van ATTR-CM een race tegen de klok blijkt te zijn, is het tijd voor een talkshow.

In de onderstaande video ziet u vakgenoten van gedachten wisselen. De rode draad? De belangrijke rol die cardiologen kunnen spelen bij de diagnose van cardiale amyloïdose. Duur: 8 minuten.

Tot slot hebben we een nascholing voor u: een e-learning over cardiale amyloïdose.

Wilt u een accreditatiepunt behalen op een voor u geschikt moment? Start de e-learning wanneer u dat uitkomt en laat u bijpraten over de meest recente wetenschappelijke inzichten, diagnostische technieken en behandelopties door uw collega’s:

  • Petra van Pol, cardioloog in het OLVG
  • Michelle Michels, cardioloog in het Erasmus MC
  • Marish Oerlemans, cardioloog in UMC Utrecht

De klinische presentatie van cardiale amyloïdose

Bij een aantal vormen van amyloïdose kan het hart betrokken zijn. ATTR amyloïdose is daar een voorbeeld van.

Amyloïdosepatiënten met cardiale betrokkenheid krijgen op den duur last van hun hart, omdat amyloïdfibrillen zich daar opstapelen en schade veroorzaken. Schade aan onder andere de atria, de ventrikels en de perivasculaire ruimte. Soms raken ook de hartkleppen en het geleidingssysteem van het hart aangetast.

Hoe ziet zo’n beschadigd hart eruit?

Cardiale amyloïdose leidt tot een progressieve toename in de dikte van het myocard; mogelijk zowel van het rechterventrikel als van het linkerventrikel. Hetzelfde geldt voor het interatriale septum en de atrioventriculaire kleppen.7

Het resultaat is hartfalen, vaak met behouden ejectiefractie (HFpEF). De meest voorkomende symptomen die daarbij horen, zijn:

  • vermoeidheid;
  • dyspneu;
  • oedeem.

Verder kan een patiënt met cardiale amyloïdose zich presenteren met symptomen zoals: aritmiën in de vorm van ventriculaire tachycardie, geleidingsstoornissen en pompfunctiestoornissen.8

Patiënten met AL amyloïdose en ATTR amyloïdose kunnen ook een aantal andere symptomen krijgen die niets met het hart te maken hebben. In dat geval hopen de amyloïdfibrillen zich niet alleen op in het hart, maar ook in andere organen en weefsels.

Dat gebeurt bijvoorbeeld bij de wildtype vorm van ATTR, waar amyloïdinfiltratie het ligament van de carpale tunnel beschadigt. Dat zorgt voor een tintelend of pijnlijk gevoel in handen en vingers, veroorzaakt door het carpaletunnel-syndroom. Meestal presenteren deze patiënten zich met dit klachtenpatroon in een vroeg stadium. Dat wil zeggen: jaren voordat de cardiale symptomen zichtbaar worden. Tot wel 50% van de patiënten met wildtype ATTR heeft een voorgeschiedenis van bilateraal carpaletunnel-syndroom.9

Ook bij erfelijke ATTR amyloïdose kunnen extracardiale verschijnselen optreden die typerend zijn voor de ziekte. Bijvoorbeeld polyneuropathie (met of zonder autonome disfunctie), diarree, obstipatie en oogproblemen.

De bovengenoemde symptomen zijn eveneens kenmerkend voor AL amyloïdose. Daarnaast is macroglossie een klinisch verschijnsel dat specifiek is voor deze vorm van amyloïdose.

Bent u op zoek naar de oorzaak van hartfalen bij uw patiënt? Of heeft u het vermoeden dat er sprake is van ATTR-CM als onderliggend lijden? Bekijk onderstaand schema met de belangrijkste aanwijzingen die in verband zijn gebracht met deze aandoening.

Symptomen schema

Te klein? Vergroot het schema 

De diagnose van cardiale amyloïdose

U heeft verschillende diagnostische instrumenten tot uw beschikking om cardiale betrokkenheid bij amyloïdose te bevestigen. Bij voorkeur bestaat de diagnostiek uit meerdere van deze onderzoeken, zodat u de testuitslagen uiteindelijk kunt combineren voor een definitieve diagnose.12

De belangrijkste testen voor de diagnose van cardiale amyloïdose zijn:12

  • echocardiografie en een ECG;
  • geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals een MRI-scan en botscintigrafie;
  • laboratoriumonderzoek;
  • genetische testen.

Misschien denkt u: wacht eens, en het hartbiopt dan? Dat komt ook zeker ter sprake in de tekst hieronder. En ook in de onderstaande animatie, waarin non-invasieve en invasieve manieren om de diagnose ATTR-CM te stellen, worden toegelicht in minder dan 3 minuten.

  • Een klassiek ECG-kenmerk van cardiale amyloïdose is een laag of normaal QRS-voltage, ondanks hypertrofie van het linkerventrikel.13

    Hoe is dit te verklaren?

    Een verdikte wand is het gevolg van zich opstapelende amyloïdfibrillen, en niet van vergrootte hartspiercellen.13

    Let op, bij cardiale amyloïdose is niet altijd sprake van de ‘klassieke’ lage QRS-voltages. Bij cardiale amyloïdose zien we een discrepantie tussen de toegenomen dikte van het myocard op een echo en de omvang van de voltages op het ECG. Het is daarom van belang om niet alleen naar lage voltages te zoeken. Waarom? Dit ECG-kenmerk is pas in een laat stadium van de ziekte waar te nemen. En dat maakt het wellicht minder nuttig om cardiale betrokkenheid snel te diagnosticeren.14

    ECG schema

  • Bij cardiale amyloïdose is extracellulaire infiltratie van amyloïdfibrillen verantwoordelijk voor een verdikte linkerventrikelwand (> 15 mm). Die wand is bij ATTR amyloïdose vaak dikker dan bij AL amyloïdose. Maar dat is niet altijd zo. De mate van verdikking is namelijk niet alleen afhankelijk van het type amyloïdose, maar ook van het stadium van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt.

    Dus, ziet u op de echo dat de wandikte van het hart van uw patiënt is toegenomen, terwijl daar geen duidelijke oorzaak voor is? Dan kan dat wijzen op cardiale amyloïdose.

    Verminderde longitudinale strain is een andere aanwijzing op de echo die het vermoeden dat uw patiënt cardiale amyloïdose heeft, kan doen toenemen.

    Hierbij gaat het om een longitudinale strain die verminderd is in het basis- en middenwandsgebied. Terwijl de strain in de apex vaak wordt gespaard of behouden blijft en kan resulteren in de kenmerkende ‘kers op de taart’, zoals u in onderstaande figuur ziet.12,13,15

    ECHO

  • Ook een MRI kan u specifieke kenmerken voor cardiale amyloïdose tonen, bijvoorbeeld:

    • transmurale of subendocardiale late gadolinium enhancement beeldvorming (LGE);
    • diffuus atriaal LGE;
    • rechterventrikel LGE;
    • suboptimale nulstelling als gevolg van veranderde gadoliniumkinetiek;
    • verhoogd extracellulair volume en verhoogde native T1-waardes.13
    MRI scan
    Een 4-kamer en korte as beeld met linkerventrikelhypertrofie, voornamelijk in de septale regio (a,b).Corresponderend korte as beeld dat subendocardiale LGE laat zien. Let op het verminderde signaal van de bloedpoel (donker bloed), specifiek voor cardiale amyloïdose (c). Native T1-analyse met verhoogde T1-waardes (d) en een verhoogd extracellulair volume (e). Overgenomen uit Neth Heart J 27, 525 -536 (2019)doi:10.1007/ s12471-019-1299-1 Oerlemans, M.I.F.J., Rutt en, K.H.G., Minnema, M.C. et al. Cardiac amyloidosis: the need for early diagnosis. Met toestemming van Bohn Stafl eu van Loghum.
  • Het labonderzoek

    Beschrijving tonen

    Verder is bloedonderzoek in het laboratorium noodzakelijk. Op basis van dat resultaat kunt u de diagnose AL amyloïdose snel bevestigen of verwerpen. De laborant onderzoekt serum en urine van de patiënt op de aanwezigheid van monoklonaal eiwit. Als u twijfelt over de betekenis van de uitslag, bijvoorbeeld als één van de drie labwaarden positief is, dan is overleg met de hematoloog aan te raden.13

    Daarnaast zijn verhoogde waarden van NT-proBNP en troponine aanwijzingen voor cardiale betrokkenheid.16,17 Ten eerste is het NT-proBNP niveau vaak onevenredig verhoogd. Ten tweede is troponine chronisch verhoogd zonder stijging of daling. Beide bepalingen hebben zowel voor AL amyloïdose als ATTR amyloïdose een prognostische betekenis.16,17

De botscan

Botscintigrafie is een niet-invasieve manier om de diagnose ATTR amyloïdose te bevestigen, in tegenstelling tot een hartbiopt. Bovendien is het een zeer gevoelige diagnostische beeldvormingstechniek waarmee u de verschillende vormen van amyloïdose van elkaar kunt onderscheiden.18,19

Er zijn verschillende radiotracers die een sterke affiniteit met amyloïd hebben en dus geschikt zijn voor de diagnose van amyloïdose. Bijvoorbeeld: 99mTc-PYP, 99mTc-DPD en 99mTc-HMDP.20

De radiotracers zijn vooral gevoelig en specifiek voor amyloïdfibrillen die het hart hebben geïnfiltreerd. Cardiale lokalisatie van een radiotracer is mogelijk bij ATTR amyloïdose en, in mindere mate, bij AL amyloïdose (zoals graad 1 traceropname, zie hieronder)..8,19

Wat is nodig om de diffuse opname van de radiotracer in het myocard te bevestigen? In ieder geval een evaluatie van de planar- en de SPECT-beelden, als onderdeel van de visuele interpretatie van de botscan.20

Als de opname van de radiotracer te zien is op de SPECT-beelden, dan kunt u de graad van de tracerstapeling beoordelen met semikwantitatieve sorteringen. En die traceerstapeling vergelijkt u uiteindelijk met de traceropname in de ribben (zie onderstaande figuur), volgens graad 0 tot en met 3:20

  • Graad 0: geen cardiale opname van de tracer en normale opname in de ribben.
  • Graad 1: traceropname in het myocard, maar minder dan in de ribben.
  • Graad 2: opname in het myocard is gelijk aan de traceropname in de ribben.
  • Graad 3: traceropname in het myocard is groter dan opname in de ribben.

In onderstaande figuur ziet u de visuele vergelijking, zowel op planar- als SPECT-beelden.

Botscan
Visuele vergelijking van tracer opname in het myocard en de ribben, zowel planar als SCPECT.20


Is de botscintigrafie negatief of onduidelijk? En is er reden om de patiënt te blijven verdenken van ATTR-CM? Overweeg dan een hartbiopt met congoroodkleuring, immunohistochemie en/of massaspectometrie.20

Wilt u meer informatie over medische beeldvorming en cardiale amyloïdose? Download de samenvatting van de ‘Expert Consensus Recommendations for Multimodality Imaging in Cardiac Amyloidosis (MECR)' via onderstaande link.

Download de MECR samenvatting

  • De genetische test

    Beschrijving tonen

    Ten slotte is het in sommige gevallen noodzakelijk om de patiënt genetisch te testen en erfelijkheidsadvies te geven. Bijvoorbeeld als u de diagnose ATTR amyloïdose heeft gesteld. Want met genetisch onderzoek kunt u erachter komen of u te maken heeft met erfelijke ATTR amyloïdose, of niet.13

    Verdenkt u een patiënt van cardiale amyloïdose? Volg onderstaand diagnostisch algoritme voor de aanbevolen route richting een definitieve diagnose. Het algoritme start op het moment dat de symptomen, ECG, echo, MRI en biomarkers wijzen op cardiale amyloïdose.

    Denkt u onderstaand schema vaker te willen raadplegen? Download het diagnostisch algoritme in de vorm van een zakkaartje. Dit kaartje bevat bovendien een overzicht van de belangrijkste symptomen die kunnen wijzen op ATTR-CM.

    Diagnostisch algoritme

    Download zakkaartje diagnostisch algoritme

Cardiale amyloïdose als onderdeel van de differentiaaldiagnose

Cardiale amyloïdose wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd. Of het wordt te laat herkend door een laag ziektebewustzijn en andere ziektegerelateerde factoren.6

Ná diagnose ligt de mediane overleving van ATTR-CM tussen de 2 en 6 jaar, afhankelijk van het genotype en de vorm.6,22 Toch is het de bittere realiteit dat die diagnose is vertraagd: gemiddeld met 3 tot 4 jaar.21

Patiënten die lijden aan AL amyloïdose met cardiale betrokkenheid hebben een nóg kortere levensverwachting. Onbehandeld is de overleving niet meer dan 6 maanden.24 Ter vergelijking: patiënten met veel voorkomende vormen van kanker of hartfalen hebben een hogere levensverwachting dan deze patiënten.8

Bij een late diagnose is er sprake van ongehinderde ziekteprogressie. Want het leidt tot uitstel van een passende behandeling. Zonder interventie blijven de amyloïdfibrillen zich opstapelen en loopt de cardiale schade op waardoor de prognose verslechtert. Daarom is een vroegtijdige diagnose essentieel.6

Om dat makkelijker voor u te maken hebben we een overzicht gemaakt van de belangrijkste symptomen die in verband zijn gebracht met cardiale amyloïdose. Inclusief ezelsbrug in de vorm van het acroniem ‘HIDDEN’. In de onderstaande animatie wordt in minder dan een minuut verteld welke symptomen dat zijn.

Behoefte aan meer achtergrondinformatie? Via de onderstaande link downloadt u het overzicht met de klinische symptomen die kunnen wijzen op cardiale amyloïdose in het algemeen en ATTR-CM in het bijzonder.

Download de HIDDEN brochure

De behandeling van cardiale amyloïdose

Meestal wordt cardiale amyloïdose op 2 manieren aangepakt. Dat gebeurt tegelijkertijd. De ene manier richt zich op congestief hartfalen. De andere manier is bedoeld om het ziekteproces van amyloïdose te vertragen door verdere afzetting van amyloïdfibrillen te voorkomen.7

Hartfalentherapie24, 26, 27

De basis van therapie voor hartfalen bestaat uit een verminderde zoutinname en farmacotherapie met diuretica en aldosteronantagonisten. Maar geen bètablokkers.

Waarom?

Die kunnen de hypotensie verergeren en de myocardiale contractiliteit verlagen, omdat ze een negatief inotroop effect hebben. Ook digoxine en calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd.  Implanteerbare cardio-defibrillatoren en pacemakers zijn daarentegen wel geïndiceerd.

De behandeling die gericht is op amyloïdose

AL amyloïdose

Chemotherapie is de standaardbehandeling van AL amyloïdose. Het regime wordt afgestemd op de mate waarin verschillende organen zijn betrokken bij de aandoening.

Het doel van de therapie? De afwijkende plasmacelkloon uitschakelen. Daarnaast krijgt de patiënt ondersteunende behandelingen om de bijwerkingen van de chemotherapie te bedwingen.

Het inzetten van chemotherapie is effectief gebleken in het terugdringen van de verkeerd gevouwen eiwitten (het verlagen van vrije lichte ketens), maar heeft alleen nut bij deze vorm van amyloïdose.6,28

ATTR amyloïdose

Voor deze aandoening is de behandeling gericht op het transthyretine-eiwit (TTR) dat zich verkeerd vouwt en opstapelt. Dat gebeurt met een transthyretine stabilisator.23

Deze stabilisator bindt zich selectief en met hoge affiniteit aan het transthyretine-tetrameer. Daardoor dissocieert TTR minder snel in monomeren. En dat draagt bij aan de stabiliteit van het eiwit. Die dissociatie is de snelheidsbepalende stap van het proces dat leidt tot de vorming van amyloïd. Dus daar ingrijpen vormt de rationale voor het gebruik van stabilisators bij patiënten met ATTR-CM.29

Voor erfelijke ATTR amyloïdose bestaat nog een behandeloptie: gene-silencing. Voor de patiënten die polyneuropathie als klacht hebben, kan dit ook een behandeloptie zijn. Gene silencing is een manier om de activiteit van genen te reguleren. In dit geval is het de bedoeling om het gen te deactiveren dat verantwoordelijk is voor de productie van transthyretine.27

Wilt u meer weten over de behandeling van amyloïdose? Ga naar de website van het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Of neem direct contact op met dit expertise centrum of dat van het UMC Utrecht.

Bronnen

Bronnen

1. Connors L, et al. Heart failure resulting from age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016 Jan; 19;133(3):282-90

2. Mohty D, et al. Cardiac amyloidosis: updates in diagnosis and management. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Oct;106(10):528-40

3. Merlini G. CyBorD: stellar response rates in AL amyloidosis. Blood. 2012;119: 4343–45

4. González-López E, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36:2585–94

5. Castano A, et al. Unveiling transthyretin cardiac amyloidosis and its predictors among elderly patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38:2879–87

6. Maurer M, et al. Addressing Common Questions Encountered in the Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis Circulation. 2017;135:1357–77

7. Fikrle M, et al. Cardiac amyloidosis: A comprehensive review. Cor et Vasa. 2013;55(1):e60-e75

8. Rapezzi C, et al. Cardiac amyloidosis: the great pretender. Heart Fail Rev. 2015;20(2):117-124

9. Nakagawa M, et al. Carpal tunnel syndrome: a common initial symptom of systemic wild-type ATTR (ATTRwt) amyloidosis. Amyloid. 2016;23(1):58-63

10. Mohammed S, et al. Left ventricular amyloid deposition in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2014;2(2):113-122

11. Siddiqi O, et al. Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:10-21

12. Narotsky D, et al. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10

13. Oerlemans, M, et al. Cardiac amyloidosis: the need for early diagnosis. Neth Heart J. 2019;27, 525–536

14. Cyrille N, et al. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093

15. Rapezzi C, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120(13):1203-1212

16. Kumar S, at. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol. 2012;30:989–95.

17. Gillmore J, et al. A new staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J. 2018;39:2799–806.

18. Van den Wyngaert T, et al. The EANM practice guidelines for bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016;43:1723–38

19. Gillmore J, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation. 2016;133:2404–12

20. Dorbala S, et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol. doi:10.1007 /s12350-019-01760-6

21. Arbustini E, et al. Early identification of transthyretin-related hereditary cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2014;7:511–4

22. Papoutsidakis N, et al. Time course of common clinical manifestations in patients with transthyretin cardiac amyloidosis: delay from symptom onset to diagnosis. J Card Fail. 2018 Feb;24(2):131-133

22. Donnelly J, et al. Cardiac amyloidosis: an update on diagnosis and treatment Clin J Med. 2017;84(12 Suppl 3):12–26

23. Castaño A, et al. Natural history and therapy of TTR-cardiac amyloidosis: emerging disease-modifying therapies from organ transplantation to stabilizer and silencer drugs. Heart Fail Rev. 2015;20(2):163-178

24. Sperry BW, et al. Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):2040-2050

25. Dubrey SW, et al. Amyloid diseases of the heart: assessment, diagnosis, and referral. Heart. 2011;97:75-84

26. Nativi-Nicolau J, et al. Amyloidosis cardiomyopathy: update in the diagnosis and treatment of the most common types. Curr Opin Cardiol. 2018 Sep;33(5):571-579

27. Milani P, et al. Light Chain Amyloidosis Mediterr J Hematol Infect Dis. 2018;10(1):e2018022

28. Johnson SM, et al. The transthyretin amyloidoses: from delineating the molecular mechanism of aggregation linked to pathology to a regulatory-agency-approved drug. J Mol Biol. 2012 Aug 10;421(2-3):185-203

Pagina beoordelen Like Dislike